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门诊慢性病政策

宜昌市基本医疗保险门诊慢性病分为普通慢性病和特殊慢性病两类    

申报时间:

普通慢性病:每年申报两次(上半年:2月1日-5月24日止;下半年:8月1日-11月24日止);每年5月25日、11月25日为医院向医疗保险经办机构提交申报资料的截止时间,经办机构组织相关专家进行评审(必要时体检),符合标准的纳入门诊慢性病治疗管理范围。在等待评审结果期间,若未接到医保办“未通过”电话,则于指定日期(7月中旬、次年1月中旬)携带就诊卡、社保卡及相关治疗方案至门诊七楼A73开药,享受慢门待遇。

特殊慢性病序号1-4于当月25号前申报,符合标准的次月可先行享受待遇;序号5-11随时申报,符合标准可先行享受待遇。对于初审后先行享受待遇的参保人员,由所属辖区的医疗保险经办机构每年6月和12月集中组织相关专家进行复审,对于不符合标准的,终止其先行享受的门诊慢性病待遇。

   申报资料要求:

申请时需提供社会保障卡、身份证、近期一寸彩照(职工医保1张,城乡居民医保2张)及参保地最高级别定点医疗机构的诊断证明、诊断依据(各种检查报告单、出院小结、病历等)及所申办病种近半年的诊治资料。申办资料为门诊资料的,必须提供原件;申办资料为住院资料或门诊资料已归入医院病案管理的,可提供复印件,但必须标明病案号并加盖经治医院公章。未经确诊的疾病,不能申办门诊特殊慢性病。

枝江市需要在当地申报外,其他县(市)区均可在我院进行申报。所有县(市)区慢门均可选择我院为定点医疗机构。

 

门诊慢性病相关政策:

在一个保险年度内(以自然年度计算),上述慢性病发生符合规定的医疗费用,城镇职工统筹基金支付75%(器官移植术后门诊抗排异治疗、慢性肾功能衰竭透析除外)城乡居民统筹基金支付50%(慢性肾功能衰竭透析、器官移植术后门诊抗排异治疗支付60%)、精准扶贫建档立卡贫困居民因上述慢性病发生的合规费用,统筹基金支付比例在一般参保居民的基础上提高5%。在一个保险年度内,门诊特殊慢性病医疗费与住院医疗费合并计算,执行基金最高支付限额。

符合准入标准的门诊慢性病患者实行定点、定额、定项、定量管理

定点:职工医保:患者必须在所申请的医疗机构就诊治疗,一年内不得变更。一年内因特殊情况需变更门诊慢性病定点医疗机构的,须向医疗保险经办机构申请,经审批变更后一年内不能再次变更。城乡居民:患者必须在参保地规定的门诊慢性病定点医疗机构就医。

定额:职工医保:门诊慢性病按病种实行医疗总费用定额标准。当月定额有结余的,结余部分不结转使用。患两种以上符合标准的病种,在定额标准高的病种基础上增加另外病种定额标准的一半。城乡居民门诊慢性病实行医疗费用年定额分月管理方式。门诊慢性病年定额当年未使用完的部分不可累计到下一个年度使用。患两种及以上符合准入标准的疾病,定额标准按最高病种定额加上第二高病种一半的定额计算(苯丙酮尿症、血友病、器官移植术后门诊抗排异治疗、慢性肾功能衰竭透析、恶性肿瘤门诊放化疗、青少年生长激素缺乏症除外),超过定额标准的费用统筹基金不予支付。 

定项:职工医保和城乡居民保险统筹基金只支付医保目录内,符合“门诊慢性病药品、诊疗限定范围规定的药品(含与限定范围相同或相似的治疗用中成药和中草药)和诊疗项目,其余费用统筹基金不予支付。

定量:职工和城乡居民患者须定量开药,一次处方最多不得超过一个月用量。若患者要求超量开药,超量部分由患者自行承担。

   慢性病门诊咨询电话:6486535



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